Dificultades del comer. Por Cristian Figueredo Braslavsky

Los conocidos como trastornos de la alimentación o de la conducta alimentaria encierran diferentes enigmas a los que debemos hacer frente quienes nos dedicamos a este tipo de clínica.

Mi experiencia en el trabajo con estos pacientes me ha enseñando a tomar muy en serio lo que se esconde, detrás de la conformación sintomática, siempre particular, que cada uno de estos pacientes ha sabido construir.

Hay algunas cuestiones que considero sumamente importantes en el trabajo que nos toca abordar cuando recibimos una demanda que se encuadra dentro de las dificultades con el comer.

Si bien es fundamental tomar la singularidad del caso en toda su expresión, es decir, pensar y tomar cada detalle que hace que esa solución problemática que ha construido el paciente, tenga la marca y sello personal, por otro lado es importantísimo apoyarse en lo que podríamos denominar el marco teórico que nos permite construir el caso y así poder orientar la cura.

Es una orientación que debemos siempre tener como telón de fondo para no dejarnos comer por el discurso social y el empuje a una solución que apunte exclusivamente a lo sintomático.

El síntoma es siempre un aliado del clínico y por tanto es una guía que nos permite orientar nuestra intervención. Más allá de las quejas del paciente o de sus familiares por el síntoma, lo que nos enseña el trabajo con estos síntomas es que tienen un verdadero valor funcional y por tanto nuestros esfuerzos deben estar dirigidos a hacer un buen uso de esta construcción.

La construcción sintomática.

Freud nos ha permitido entender al síntoma como una solución de compromiso y es así, que a partir de este postulado podemos pensar el síntoma en términos de construcción.

El armado de la construcción sintomática tiene sus bases en el concepto fundamental de toda la obra Freudiana que es el inconsciente. Claramente se puede captar esto en los dichos de los propios pacientes que presentan lo insoportable del síntoma como algo sin lógica pero que a la vez y mas allá del sufrimiento que les genera, no pueden dejar de hacer. Aquí radica la fuerza y la potencia de aquello que habita en lo mas intimo de cada uno de nosotros y que responde a una lógica desconocida para nosotros mismos.

En el caso de las dificultades del comer se puede destacar como lo que en principio es presentado como un problema a resolver, tiene la forma de una solución. En el terreno de las neurosis podemos decir que una mala solución en tanto que trae consigo el sufrimiento en la vida del paciente y de aquellos que forman parte de sus lazos más íntimos. En cuanto a las psicosis debemos tomar mas cuidado y ser cautelosos en tanto la invención sintomática cumple más un papel estabilizador que lo contrario.

En cualquier caso la relación que cada paciente establece con la comida, sea ésta de rechazo ó de una ingesta ilimitada que no encuentra su punto de fin, debemos tomarnos el tiempo que nos permita comprender no solo la historia del síntoma y los esfuerzos que cada uno ha tenido que realizar para llegar a la solidez del síntoma como tal, sino también tomar los recaudos oportunos para hacer un diagnóstico diferencial que nos permita darle forma a un marco desde el cual poder pensar las bases de la construcción sintomática.

Remarco la idea de la “construcción” porque entiendo que la emergencia del síntoma, como aquello que no funciona, molesta y a la vez hace visible lo que no va, conlleva un periodo de trabajo silencioso y oculto para uno mismo. Lo inconsciente no puede pensarse si no es a partir de su base fundante represiva. Justamente el inconsciente se define por lo desconocido y se hace presente o se deja ver por lo sintomático.

Todo el desarrollo de la teoría psicoanalítica se sustenta en una construcción epistémica que se nutre de diferentes disciplinas y saberes para poder dar forma y estructurar aquello que solo se puede apreciar a través del síntoma, ó precisando mas aún la cosa, por el decir de cada paciente sobre su síntoma.

Por ello la idea de construcción es central, ya que a través del síntoma lo que podemos captar es lo pulsional y por tanto tomamos las características particulares de este concepto fundamental como son la fuerza, la meta, el objeto y la fuente. Estas son las características que se ponen al servicio del aparato psíquico como el agua que da vida al río.

La clínica de los desórdenes alimentarios es justamente en torno a un vacío que toma como falso objeto al alimento. Ya sea la nada que come la anoréxica, en tanto el objeto pulsional toma forma en torno a un vacío, ó en la obesidad donde nos encontramos el esfuerzo infinito de llenar un vacío que nunca encuentra fin, pasando por la bulimia donde la pulsión era desatada y el llenado y el vaciado conforman una pareja inseparable que deja en evidencia un agujero con el que no se sabe como hacer.

Podemos ver así, como en toda construcción, que detrás de lo que se hace visible, en la fachada, hay partes, retazos, ingredientes que son tomados y conforman la obra misma.

El egortocircuito.

Un aspecto escencial en el tratamiento de las dificultades con el comer es el modo en que se presentan los casos en los dispositivos especializados. Podría definir tres grandes modalidades de acercamiento, que en absoluto se equipara a la demanda, a los,dispositivos que asocio a las tres expresiones sintomáticas que consideró paradigmáticas.

La anoréxica acude al dispositivo vía la madre y esto tiene toda su relevancia clínica. De alguna forma la anorexia de la hija hace síntoma en la madre y aunque en un primer tiempo, es un síntoma sin subjetivar, lo que permite es un primer esbozo de lo que puede convertirse en una pregunta que posibilite la demanda. Justamente el pedido de ayuda de la madre (generalizo en términos paradigmáticos por los efectos del estrago materno, tal y como lo señala Lacan, aunque en alguna ocasión puede ser es el padre quien acompaña a la madre) viene al lugar de buscar una respuesta sobe el efecto de impotencia que le genera a la propia madre. La anoréxica suele decir poco.

Su posición es la de un rechazo del Otro, por lo que difícil es que se disponga dócilmente al dispositivo, al menos inicialmente. Tanto es así que el cortocircuito sintomático se produce en el Otro familiar y no en el sujeto que está muy a gustito con su síntoma.

Por otro lado vemos en el sujeto bulímico que muy habitualmente suele presentarse solo al dispositivo y con una alta dosis de angustia. Aquí el egortocircuito se presenta como aquel factor que predispone una demanda de ayuda.

El sujeto se ve imposibilitado para sostener la prohibición auto impuesta y de allí que el desbordarse en el atracón tiene como pago la purga y la consiguiente culpa por el incumplimiento. Nos encontramos así con una pulsión desbocada que no da con las coordenadas de un punto de basta que permita tomar al objeto en una buena dirección.

Y por último al obeso que es sin duda alguna el síntoma más complejo de tratar teniendo en cuenta que la división subjetiva es aplastada por el peso real de la cosa. Se presenta generalmente solo y derivado de otros profesionales de la medicina y nutrición, que más allá de la intervención más o menos invasiva, hacen aguas en el tratamiento educativo, fundamentalmente porque el goce no se educa y si hay alguna posibilidad de reducir algo del goce, debe haber consentimiento del sujeto y en la obesidad, como paradigma del goce, ese consentimiento es difícil que se de a conocer.

Digamos entonces que en la obesidad el egortocircuito queda aplastado y si hay algo que posibilita el acercamiento a un dispositivo especializado, es el limite real con el que el propio cuerpo se encuentra.

Por tanto el neologismo que propongo pone de manifiesto lo egodistónico del síntoma bulímico en contraposición a los egosintónico del síntoma anoréxico y podríamos decir que también en la obesidad, con la salvedad, de que el cuerpo en su vertiente real es quien empuja al cortocircuito.

La transferencia con el dispositivo.

Como punto cardinal en la dirección de la cura nos encontramos con el vínculo transferencial como motor y obstáculo. Cuando la demanda no se presenta claramente bajo las coordenadas de una pregunta fundamental, que es en la mayoría de los casos, que evoque algo de la responsabilidad del sujeto en lo que le sucede, lo que se pone en juego de una forma más desafiante es el vínculo transferencial.

Cuando un paciente se dirige a un servicio especializado es porque ya hay un vínculo transferencial con la institución y esto a priori puede facilitar en parte el primer tiempo de lo que podría ser un futuro tratamiento. Pero sabemos que la transferencia se hace viva con cada uno de los profesionales que conforman el equipo tratante. Esto permite una plasticidad que difícilmente podamos encontrarla en la soledad de la consulta del clínico y esto no va en detrimento del tratamiento en la consulta, sino que destaca una particularidad del trabajo en equipo y por tanto de la distribución del vínculo transferencial entre los integrantes del equipo, a la vez tomando al equipo en sí mismo como un Otro.

Es en los casos que muestran cierta gravedad, ya sea por los años de evolución del síntoma, como por la estructura clínica en la que lo sostiene, donde cobra una especial importancia el lugar que ocupa cada operador.

El saber medico y sobre el cuerpo, representa en estos sujetos un punto de apoyo en donde se constituye una fijación al saber del discurso medico como coartada. Es decir, que en la maniobra del equipo tratante entra el cálculo de cómo poner a cierta distancia un aspecto que tiene una vital importancia en el tratamiento, en tanto vela por los cuidados básicos y vitales que puedan comprometerse, a la vez que debe propiciarse la pregunta por la responsabilidad por el síntoma como posible disparador de una subjetivación de la demanda. Estos cálculos y movimientos que son necesarios para apuntalar y formalizar una demanda, no son posibles sin una lectura sobre el vínculo transferencial en todas sus vertientes.

De esta forma la propuesta es tomar al equipo tratante como eje transferencial, siendo un lugar que tomará diversos matices y podrá permitir, bajo una lectura precisa y al detalle, los movimientos y lugares que se irán jugando en la dirección del tratamiento.

Hay momentos de tensión que se conforman como obstáculo y que ponen a prueba la capacidad de movimiento del equipo. De este modo el desafío siempre esta presente y es lo que en esencia podrá permitir avanzar y tomar las resistencias del sujeto y su síntoma en el camino que en el horizonte presenta una nueva invención sintomática.

Esta nueva invención es posible en tanto y en cuanto se establezca el vinculo transferencial como un vértice sobre el cual se constituye una pregunta sobre el síntoma. El lugar del Sujeto Supuesto Saber es tomado por el equipo tratante, quien posibilitará abrir un interrogante, maniobrando para pasar de la verdad cerrada del síntoma, sobre la división y el enigma que este encierra.